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亞東醫院
病人自主參與系統
本院擴大實施癌症篩檢
診間：
(未開診)
日期：
114年03月24日
時段：
上午
科別：
醫師：
選擇
基本資料
R.O.C. Citizen ID
病歷號
確定
檢視已完成同意書
醫療保險調查問卷
Telephone：
In order to protect everyone, please fill out the questionnaires.
清除資料
除職業外皆註記為無
*
Traveling within the past 14 days
None
Yes
*
Occupation
None
Medical personnel
Transportation (e.g. taxi, bus etc.)
Aviation industry (aircraft crew)
Tourism industry or Hotel industry (e.g. tour guide, hotel housekeeper etc.)
Restaurant business
Agriculture, Forestry, Fishery and Animal Husbandry
Service industry
Student
Others
*
Contacting history within the past 14 days
None
Contact of COVID-19 confirmed cases based on health authority’s investigation or entered from countries/areas affected by COVID-19.(Household isolation / quarantine)
Contacting the wild animal or avian
*
Cluster
None
Any close-contact persons have airways symptoms
*
Does the patient live in long term care facility?
No
Yes
送出
至頁頂
原診間
時間：
診間：
科別：
醫師：
診間：
時段：
上午
下午
夜診
選擇
時間：
診間：
(未開診)
科別：
醫師：
確認帶入
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