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亞東醫院
病人自主參與系統
診間：
(未開診)
日期：
113年12月22日
時段：
下午
科別：
醫師：
選擇
基本資料
身份證號
病歷號
確定
檢視已完成同意書
醫療保險調查問卷
電話(純數字)：
為因應防疫措施，請填寫以下問題
清除資料
除職業外皆註記為無
*
14天內有無出國
無
有
*
職業
無
醫療
交通
航空
導遊
餐飲
農林漁牧
服務
學生
其他
*
14 天內有無接觸史
無
有接觸確診或疑似個案(居家隔離/居家檢疫)
動物
*
14天內有無群聚感染
無
有(家中親友、同事或同學有發燒、呼吸道症狀)
*
病人是否來自安養機構
否
有
送出
至頁頂
原診間
時間：
診間：
科別：
醫師：
診間：
時段：
上午
下午
夜診
選擇
時間：
診間：
(未開診)
科別：
醫師：
確認帶入
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