亞東醫院-自費採檢

亞東紀念醫院

自費採檢

*為必填欄位

*採檢日期(14天內)

*採檢時段

*日本格式核酸檢測結果

*速別

*請至少填寫一項身分證/居留證或Passport No.

身分證/居留證

* Passport No.

台胞證/大通證報告上需要台胞證或大通證需填寫證號

*出生年月日

*護照本國籍

*護照國籍

*護照國籍-其他

護照(到中國需連同台胞證)圖片 (限jpg/jpeg/png、1MB)

*中文姓名（依護照上記載）

*英文姓名（依護照上記載）

*連絡手機(純數字)

*住址

緊急連絡人

緊急連絡電話(純數字)

緊急連絡人關係

*出境目的地(沒有請填無)

預定出境日期

航班號碼

*申請原因

居家隔離/檢疫者，因親屬身故或重病等社會緊急需求，需外出奔喪或探視

旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區

工作

短期商務人士

出國求學

外國或中國大陸、香港、澳門人士出境

相關出境適用對象之眷屬

經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意

其他因素

：*

*有意願用醫指付 APP 付款 (限提前三天以上預約方可使用,付款完成無法線上取消及變更採檢時段)

無

有 (請 1.上傳護照圖片 2.事先灌 [醫指付] APP)

車號：

費用：元

本人已瞭解疾病管制署、外交部、陸委會公告之入境國家相關規定，且確認上述資料正確，並清楚瞭解COVID-19為自費檢驗，同意支付上述費用。

年度考績時間為：

無
有	發燒 38 度以上急性呼吸道症狀肌肉酸痛極度疲倦感腹瀉出血症狀嗅覺/味覺異常

無
有	亞洲美洲歐洲非洲紐澳其他 *

否
有，機構名稱	*