亞東紀念醫院
填寫健康聲明書
*為必填欄位
*來院目的:
* 查詢基本資料曾否填寫 (請先輸入上述資料)

最後填寫日:
基本資料曾經填寫
(基於個資保護,不會帶出已填資料。姓名、電話、地址可不用再填但有更改仍可重新填寫。)
姓名重填
*姓名:
電話重填
*電話(純數字):


為因應防疫措施,請填寫以下問題
*14天內有無出國
*職業
*14 天內有無接觸史
*14天內有無群聚感染
*病人是否來自安養機構
每日健康管理(陪病者每日需輸入)
*發燒
體溫
*咳嗽
*腹瀉
如有其他症狀,請主動告知醫護人員。
年度考績時間為: